Nowoczesna profilaktyka HIV – gdzie jesteśmy i czego potrzebujemy
Agnieszka Walendzik-Ostrowska
Żyjemy z epidemią HIV ponad 40 lat. Przez ten czas wiele się zmieniło. Największym osiągnieciem jest skuteczne leczenie, które co prawda nie prowadzi do eradykacji wirusa z organizmu osoby zakażonej1, ale znacząco obniża jego poziom do wartości niewykrywalnych. Dzięki temu układ odpornościowy osoby nie jest niszczony i praktycznie niemożliwa staje się progresja zakażenia do stadium AIDS.
Jednocześnie osoba żyjąca z HIV jest niezakaźna, tzn., że właściwie do zera spada ryzyko zakażenia innych w trakcie kontaktów seksualnych czy podczas kontaktu z jej krwią. Dzieje się tak, ponieważ w płynach ustrojowych wirus jest praktycznie nieobecny. Leczenie w Polsce jest bezpłatne i możliwe w kilkudziesięciu placówkach w kraju. W wielu miastach działają także punkty anonimowego testowania, w których każda osoba (bez względu na narodowość czy posiadane ubezpieczenie zdrowotne) może wykonać sobie bez skierowania darmowe badanie w kierunku HIV, kiły czy HCV.
Wiedza Polaków o HIV jest pobieżna
Pomimo tej oferty mamy najniższy w Europie wskaźnik testowania w kierunku HIV, przy jednoczesnym szybkim wzroście liczby nowo wykrytych zakażeń HIV. Rosną także słupki wykryć innych infekcji przenoszonych drogą płciową (STI – ang. sexually transmitted infection), leczenie których jest dość utrudnione. Mamy także bardzo niski wskaźnik dostępności profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP), która jest płatna, a samo jej uzyskanie jest trudne (oferowana jest przez nieliczne prywatne ośrodki). Brakuje systematycznej i profesjonalnej edukacji seksualnej, która pozwoliłaby młodym ludziom odnieść ryzyko zakażenia HIV/STI do siebie oraz dać narzędzia do podejmowania trafnych wyborów w zakresie życia seksualnego. Wiedza Polek i Polaków o HIV jest wciąż pobieżna, pełna nieprawdziwych przekonań o ryzyku. To efekt wieloletnich zaniedbań profilaktyki, która w różnych miejscach w Polsce odbywa się właściwie wyłącznie dzięki pracy nielicznych organizacji pozarządowych. W tej sprawie mamy bardzo wiele do zrobienia. Dlatego warto przypomnieć, jakie są możliwości w zakresie nowoczesnych metod profilaktyki HIV i innych STIs, szczególnie w obliczu wyzwań, na które działania profilaktyczne powinny być ukierunkowane.
Wzrost zakażeń przenoszonych drogą płciową
Sytuacja epidemiologiczna dotycząca zakażeń przenoszonych drogą płciową w naszym kraju nie jest dobra. Rok do roku w ciągu ostatnich czterech lat wyraźnie wzrosły przypadki nowo wykrytych zakażeń. Wyjątkiem jest okres pandemii i związanych z nią bardzo ograniczonych możliwości diagnozowania nowych przypadków. Liczba nowych przypadków HIV w 2023 r. w porównaniu do roku 2022 wzrosła o 123%, kiły o 150%, a rzeżączki aż o 217% (wykres 1). Trzeba też zaznaczyć, że nie wszystkie przypadki rozpoznanych zakażeń STI są raportowane, nie istnieje też obowiązek zgłaszania niektórych infekcji, np. zakażeń HPV. Ponadto wiele osób zakażonych nie ma żadnych dolegliwości bądź je bagatelizuje. Dlatego faktyczna liczba przypadków zakażeń STI w naszym kraju najprawdopodobniej jest wyższa niż ta podawana przez Państwowy Zakład Higieny.
Skala tych wzrostów jest bardzo niepokojąca i ma wiele przyczyn. Wymienia się wśród nich przede wszystkim bardzo słaby dostęp do diagnostyki i leczenia. Uzyskanie skierowania na bezpłatne badania jest utrudnione, ponieważ liczba publicznych poradni wenerologicznych i pracujących tam specjalistów wenerologów jest zdecydowanie niewystarczająca. Prywatne gabinety dermatologiczne rzadko mają w ofercie leczenie STI, choć specjalizacja z dermatologii i wenerologii jest nierozłączna – tzn. teoretycznie każdy dermatolog jest również wenerologiem. W przypadku skorzystania z niepublicznej placówki wszystkie koszty rozpoznania i leczenia leżą po stronie pacjenta. Testy dostępne w aptekach są drogie (nawet kilkaset zł za panel badań) a punkty konsultacyjno-diagnostyczne, oferujące bezpłatne i anonimowe badania w kierunku HIV działają jedynie w większych miastach. Pomimo tej fatalnej sytuacji Ministerstwo Zdrowia nie planuje zmian systemowych w tym zakresie.
Niski poziom edukacji seksualnej
Drugą przyczyną wzrostu liczby zakażeń STI jest niski poziom edukacji seksualnej. Jej polityczne uwikłanie i paniki moralne wokół tematu seksualności są wciąż głównymi ramami określającymi zarówno poziom dyskusji na jej temat, jak i proponowane rozwiązania. Nienowoczesna, nieadekwatna do potrzeb rozwojowych, często prowadzona w nieciekawy sposób przez słabo przygotowane do tego osoby na pierwszej bądź ostatniej lekcji, jest proponowana w szkołach pod nazwą „Wychowanie do życia w rodzinie”. Dla młodych ludzi to mało atrakcyjne i widać to wyraźnie w statystykach. W roku szkolnym 2020/2021 w zajęciach z WDŻ uczestniczyła ⅓ dzieci i młodzieży (ok. 1,5 mln z liczby 4,9 mln wszystkich uczniów i uczennic). Przy czym, gdy spojrzy się na dane dotyczące tylko szkół ponadpodstawowych, to ten wskaźnik jest jeszcze niższy i wynosi zaledwie 20% (301 tys. z 1,5 mln uczniów i uczennic szkół ponadpodstawowych)3. Oznacza to, że zaledwie co piąta nastoletnia osoba ma szansę na edukację seksualną w szkole. Dramatycznie spadła też liczba uczniów mających zajęcia o HIV: z 84% w 1996 r. do 45% w 2017 r.4, a Ministerstwo Edukacji Narodowej nie przeznaczyło na ten cel w ostatnich latach żadnych środków. Osobnym zagadnieniem jest edukacja seksualna dorosłych. Systemowa nie istnieje, choć potrzeby tej grupy wydają się być znaczące5. Problemem jest także niewystarczająca liczba specjalistek i specjalistów mogących realizować zajęcia profilaktyczne stricte dotyczące epidemii HIV/STI, gdyż ostatnie edukacyjne kursy certyfikujące miały miejsce wiele lat temu i nie są planowane kolejne.
Brak środków na profilaktykę systemową
I tu dochodzimy do ostatniej przyczyny lawinowego wzrostu zakażeń. To brak środków na profilaktykę systemową nakierowaną na zdrowie seksualne, organizowaną przez państwo. Właściwie cały jej ciężar spoczywa na nielicznych i słabo finansowanych organizacjach pozarządowych, które dodatkowo w ostatnich latach były publicznie piętnowane i mobbingowane przez instytucje państwowe za realizację zadań, które są – i tu paradoks – obowiązkiem państwa właśnie, o którym wprost mówi art. 68 Konstytucji. Tymczasem bez odpowiedniego finansowania nie da się przeciwdziałać nowym zakażeniom, bo te działania po prostu (jak wszystko) kosztują. I zapominamy, że pieniądze wkładane w profilaktykę to inwestycja w zdrowie, a nie zbędny wydatek. Zwróci się z nawiązką, gdy ograniczymy liczbę nowych zakażeń oraz koszty ich diagnozowania i leczenia.
Przy tak złej sytuacji wyjściowej mamy więc dość ograniczone systemowe możliwości powstrzymania epidemii STIs. Dlatego punktem wyjścia musi być podnoszenie świadomości specjalistów i specjalistek pracujących w obszarze profilaktyki społecznej na temat metod profilaktyki HIV i innych STI. Mają oni i one codziennie do czynienia z tysiącami odbiorców i odbiorczyń swoich programów. Wszędzie tam, gdzie pojawia się temat zdrowia, także psychicznego, można poruszać temat epidemii STI, jej skali, sposobów profilaktyki – ale przede wszystkim zachęcać do analizy własnego życia pod kątem ewentualnego ryzyka, związanego z zakażeniem i zaproponowania jakieś opcji profilaktycznej z kilku, o których będzie mowa poniżej.
Edukacja
Nowoczesna profilaktyka HIV opiera się na trzech filarach. Pierwszy to edukacja – oparta na najnowszej wiedzy naukowej, realizowana przez osoby do niej przygotowane pod względem merytorycznym i metodycznym, kierowana do różnych grup (wiekowych, zawodowych, mniejszościowych) i kładąca nacisk na różne aspekty w zależności od specyficznych potrzeb odbiorców i odbiorczyń. Wśród najważniejszych treści wymienić można te dotyczące pozytywnej seksualności (np. edukacja na temat startu w życie seksualne, warunków sprzyjających budowaniu zdrowych relacji seksualnych) oraz potencjalnych zagrożeń i sposobów przeciwdziałania im (różne metody profilaktyki, zależne od stylu życia i praktykowanych form aktywności seksualnej bądź ryzyka związanego z wykonywanym zawodem). Drugim istotnym elementem powinna być edukacja na temat życia z HIV i doświadczeń osób zakażonych, mająca na celu przeciwdziałanie ich dyskryminacji i izolacji. Takie postawy zwykle mają swoje przyczyny w lęku wynikającym z braku wiedzy i postrzegania epidemii przez kalki z lat 80. XX w., gdy dominującą społeczną emocją dotyczącą HIV i AIDS był strach, o czym przypomniała wydana niedawno książka B. Żurawieckiego pt. „Ojczyzna moralnie czysta. Początki HIV w Polsce”.
Testowanie
Drugi filar profilaktyki to testowanie. W Polsce mamy jeden z najniższych wskaźników testowania – kiedykolwiek badanie w kierunku HIV wykonało zaledwie od 10 do 20% osób6 z uwzględnieniem ponad 600-tysięcznej grupy dawców krwi. Zdecydowana większość pytanych o to, dlaczego się nie bada, twierdzi: „to mnie nie dotyczy”. Te dane pokazują wyraźnie, że epidemia HIV wciąż traktowana jest jako egzotyczna i dotycząca wybranych mniejszościowych populacji. Ponieważ zakażenie HIV nie daje przez wiele lat praktycznie żadnych objawów, diagnostyka jest jednym z kluczowych działań profilaktycznych. Badania w kierunku HIV w Polsce można wykonać bezpłatnie i anonimowo w kilkudziesięciu punktach konsultacyjno-diagnostycznych (PKD), dodatkowo w niektórych z nich wykonywane są także testy w kierunku HCV i kiły. W tych miejscach, oprócz samego badania, oferowane jest także poradnictwo i edukacja, dostosowane do potrzeb osoby zgłaszającej się na badanie. Badanie w kierunku HIV bez skierowania można wykonać w każdym laboratorium, koszt to około 50-60 zł. Testy w PKD oraz w laboratoriach to testy IV generacji – do ich wykonania potrzebna jest krew żylna, a wynik jest dostępny zwykle na drugi dzień. Jeśli jest ujemny, a badanie zrobiono 6 tygodni po zdarzeniu związanym z ryzykiem zakażenia (np. seks bez zabezpieczenia), to oznacza brak zakażenia. W diagnostyce wykorzystuje się również tzw. szybkie testy – do ich wykonania wystarczy krew kapilarna (pobrana z palca), wynik uzyskujemy już po kilkunastu minutach. Są to testy III generacji, dlatego powinny być wykonywane 12 tygodni po ryzykownym zachowaniu. Są one do kupienia w niektórych aptekach bądź w internecie (ich cena to około 100 zł) i można wykonać je samodzielnie w domu. W kilku miastach w Polsce (Warszawa, Kraków, Poznań, Zielona Góra, Białystok) NGO-sy oferują szybkie testowanie podczas imprez plenerowych, eventów zdrowotnych czy koncertów, np. podczas festiwali Pol’and’Rock czy Opener. Z pewnością ta oferta nie jest wystarczająca – ale kluczowe jest to, żeby zwiększać świadomość na temat potrzeby wykonywania takich testów u osób aktywnych seksualnie zmieniających partnerów czy partnerki, par planujących ciążę, osób używających substancji psychoaktywnych w sposób mogący narazić na zakażenie HIV czy HCV (np. wspólnym sprzętem).
Profilaktyka przedekspozycyjna
Najnowszym i jednocześnie bardzo skutecznym narzędziem profilaktycznym jest profilaktyka przedekspozycyjna, czyli PrEP (pre-exposure prophylaxis), rekomendowana już w 2015 r. przez WHO. Polega na przyjmowaniu leków antyretrowirusowych w postaci tabletek bądź długo działających zastrzyków, które stosowane zgodnie z wytycznymi (w trybie doraźnym lub ciągłym) mogą uchronić przed zakażeniem HIV w sytuacji ekspozycji na wirusa. Leki przyjmuje się zanim dojdzie do narażenia na zakażenie (np. przed kontaktem seksualnym lub wstrzyknięciem narkotyku) oraz przez jakiś czas po ekspozycji7. Pomysł na wykorzystanie leków stosowanych w terapii zakażenia do profilaktyki przedekspozycyjnej pojawił się, gdy posiadaliśmy już wiele badań na temat skuteczności leczenia w parach, w których jedno z partnerów było osobą zakażoną. Dowodów na skuteczność leczenia jako narzędzia profilaktycznego dostarczyły badania PARTNER 1 i PARTNER 28. W badaniach PARTNER 1 wzięło udział 1166 par hetero- i MSM (mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami), a w badaniu PARTNER 2 972 pary MSM. Warunki włączenia do obu badań były dwa: w każdej z par jedna z osób była zakażona HIV i leczona ARV, a druga niezakażona i pary musiały już wcześniej odbywać stosunki seksualne bez prezerwatyw. W badaniach wzięło udział ponad 2 tysiące par. W pierwszym pary (zarówno hetero-, jak i homoseksualne) uprawiały seks ponad 58 000 razy bez prezerwatyw, a drugim pary homoseksualne uprawiały seks ponad 77 000 razy bez zabezpieczenia. W trakcie obu edycji badania 26 osób uległo zakażeniu HIV – ale u wszystkich osób ze świeżo rozpoznanym zakażeniem HIV wirus różnił się genetycznie od wirusa stałego partnera. Oznacza to, że partner żyjący z HIV, będący na terapii ARV i mający niewykrywalną wiremię, nie był źródłem zakażenia. Wyniki tych badań pokazały jednoznacznie, że regularne przyjmowanie przez osoby zakażone leków antyretrowirusowych likwiduje ryzyko zakażenia HIV w trakcie kontaktów seksualnych bez zabezpieczenia prezerwatywą. Stały się jednocześnie inspiracją do wykorzystania leków ARV do profilaktycznego ich stosowania. Stosowanie PrEP-u nie wyklucza konieczności stosowania prezerwatyw, ponieważ ta forma profilaktyki chroni wyłącznie przed zakażeniem HIV i nie zmniejsza ryzyka infekcji innymi STIs. Pomimo szeregu zalet PrEP-u, ma ona jedną podstawową wadę – w Polsce nie jest refundowana. Koszty wszystkich badań oraz samych leków musi ponieść osoba zainteresowana i choć nie są to kwoty bardzo wysokie (badania co 3 miesiące – około 300-400 zł, leki co miesiąc ok. 200 zł), to jednak przekraczające możliwości finansowe wielu chętnych. Tymczasem inwestycja państwa w tę formę profilaktyki może przynieść realnie ogromne oszczędności, gdy zmniejszy się liczba nowych przypadków zakażeń HIV i mniej osób będzie potrzebowało terapii ARV (dla nich bezpłatnej), która musi być stosowana do końca życia.
Profilaktyka poekspozycyjna
Trzeba też na koniec wspomnieć o PEP (post-exposure prophylaxis), czyli o profilaktyce poekspozycyjnej. Polega ona na zminimalizowaniu ewentualnego ryzyka zakażenia po zdarzeniach narażających na zakażenie. Jest skierowana do osób, u których pojawiło się ryzyko zakażenia. Stosowana jest najczęściej w sytuacjach, gdy do zdarzenia doszło w związku z wykonywanymi obowiązkami zawodowymi (zakłucia, pochlapania krwią itp.) najczęściej personelu medycznego, policji, służby więziennej bądź w innych sytuacjach pozazawodowych – np. w przypadku zgwałcenia czy zakłucia igłą niewiadomego pochodzenia. W celu redukcji ryzyka zakażenia należy skontaktować się jak najszybciej (w ciągu paru godzin od zdarzenia) z wyspecjalizowaną placówką, w której pracuje lekarz zakaźnik, specjalista profilaktyki poekspozycyjnej. Są to zwykle oddziały zakaźne w szpitalach9. Ważny jest tu czas reakcji, ponieważ przyjmowanie leków w ramach PEP należy rozpocząć tak szybko, jak tylko to możliwe, najlepiej w ciągu 2 godzin od wypadku, nie później niż w ciągu 48–72 godzin.
Najważniejsza jest świadomość społeczna
W Polsce wiele obszarów wymagających profilaktyki jest zaniedbanych i bagatelizowanych. Należy do nich bez wątpienia kwestia zdrowia seksualnego. Rozwiązania systemowe, oferujące zróżnicowane i bezpłatne opcje profilaktyczne, jeszcze pewnie długo nie będą powszechnie dostępne. Dlatego kluczowa wydaje się świadomość na temat epidemii STI w Polsce wśród specjalistek i specjalistów zajmujących się na co dzień profilaktyką społeczną i ich gotowość do włączania tej tematyki do swoich programów i projektów. Nie muszą to być rozbudowane treści, zwłaszcza że prawdopodobnie część profilaktyczek i profilaktyków nie czuje się pewnie w tej tematyce. Ale uwrażliwianie na tę kwestię wymaga wyłącznie jej zasygnalizowania i zachęcania ludzi do odpowiedzialnego podejścia do własnego zdrowia seksualnego, ale także zdrowia swoich obecnych i przyszłych partnerów/partnerek. Do czego Państwa gorąco zachęcam.
bibliografia:
- W literaturze opisanych jest 5 przypadków wyleczenia z zakażenia, ale wszystkie one są efektem ubocznym leczenia innych poważnych schorzeń np. białaczek. Leczenie to polegało na przeszczepie szpiku bądź przetoczeniu krwi pępowinowej.
- https://www.gov.pl/web/zdrowie/petycja-z-8-marca-2024-r-w-sprawie-powolania-w-polsce-sieci-ogolnodostepnych-poradni-wenerologicznych
- Walendzik-Ostrowska A., Majka R., Dec-Pietrowska J., Brodzikowska M., Ankiersztejn-Bartczak M., Psychospołeczne konteksty epidemii HIV w Polsce, Przegląd Epidemiologiczny, 2023, nr 77(3), s. 302-316
- Diagnoza stanu wiedzy Polaków na temat HIV/ AIDS oraz zakażeń przenoszonych drogą płciową (STIs). Zachowania seksualne, 2020 r., Raport Krajowego Centrum ds. AIDS, https://aids.gov.pl/badania_spoleczne/raport_hiv_stis_2020/
- Walendzik-Ostrowska A., Dec-Pietrowska J., O potrzebie edukacji seksualnej dorosłych, „Dyskursy młodych andragogów”, 24/2023, s. 299-313.
- Izdebski Z., Zdrowie i życie seksualne Polek i Polaków w wieku 18-49 lat w 2017 roku. Studium badawcze na tle przemian od 1997 roku, wyd. UW, Warszawa 2020, s. 61; Diagnoza stanu wiedzy Polaków na temat HIV/ AIDS oraz zakażeń przenoszonych drogą płciową (STIs). Zachowania seksualne, 2020 r., Raport Krajowego Centrum ds. AIDS, https://aids.gov.pl/badania_spoleczne/raport_hiv_stis_2020/
- Więcej na stronie https://prep.edu.pl/
- Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet. 2019;393(10189):2428-2438. doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0
- Listę takich placówek wraz z całodobowymi telefonami można znaleźć na stronie https://aids.gov.pl/co-robic/