Play Therapy jako metoda terapeutyczna (13)
Ewelina Prędka-Pawlun
Czym jest kompartmentalizacja w procesie terapii traumy u dzieci i młodzieży? Jak wykorzystać metodę miareczkowania oraz do czego służy paleta terapeuty w terapii zabawą? Poznamy główne elementy procesu terapii traumy. Na koniec odnajdziemy opis przypadku małego pacjenta demonstrującego napięcie i rozładowanie przez atak w zabawie.
Czym jest kompartmentalizacja?
Kompartmentalizacja jest nieświadomym mechanizmem obronnym, który ludzki umysł stosuje, aby uniknąć dysonansu poznawczego, czyli umysłowego dyskomfortu poprzez izolowanie dwóch wzajemnie sprzecznych i/lub wykluczających się wartości, emocji, opinii, przekonań lub doświadczeń. Może to prowadzić do utrzymania dwóch różnych perspektyw lub zachowań, które są sprzeczne ze sobą, co pomaga uniknąć niepokoju i dyskomfortu psychicznego (Cramer, 2006).
Kompartmentalizacja w terapii traumy odnosi się do procesu, w którym osoby doświadczające traumy oddzielają traumatyczne wspomnienia i emocje od reszty swojej świadomości, tworząc swego rodzaju „przedziały” w umyśle. Jest to forma samoobrony, zwłaszcza używana przez dzieci, aby odizolować traumę lub trudne doświadczenia od innych części swojego życia. Te kompartmenty pozwalają im funkcjonować w codziennym życiu, unikając ciągłego konfrontowania się z bólem i cierpieniem związanym z traumą (Goodyear-Brown, 2024, s. 33). Jednakże, to oddzielanie może prowadzić do problemów, takich jak trudności w regulacji emocji, problemy z relacjami i zaburzenia w funkcjonowaniu.
W terapii traumy proces kompartmentalizacji jest często analizowany, ponadto jest ważnym mechanizmem obronnym, który terapeuci mogą brać pod uwagę podczas pracy z pacjentami.
Czym jest miareczkowanie w terapii traumy?
W kontekście psychologii, „miareczkowanie” (ang. titration) odnosi się do techniki stosowanej w terapii, zwłaszcza w podejściu EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), jak również w TraumaPlay™ polegającej na stopniowym, kontrolowanym uwalnianiu emocji i wspomnień związanych z traumą. Chodzi o rozbijanie trudnych wspomnień na mniejsze, bardziej przystępne części, aby pacjent mógł je przetwarzać bez przytłaczającego obciążenia emocjonalnego. Miareczkowanie polega na stopniowym „dodawaniu” pacjentowi bodźców emocjonalnych związanych z traumą, w tempie, które jest dla niego tolerowane. Głównym celem miareczkowania w terapii jest umożliwienie pacjentowi przepracowania traumatycznych wspomnień bez wywoływania nadmiernego stresu i lęku (Goodyear-Brown, 2024, s. 11-33).
Terapeuta w terapii zabawą pomaga dziecku skupić się na konkretnych aspektach wspomnienia, a nie na całości, aby uniknąć przytłoczenia emocjami. Dziecko, stopniowo przyzwyczajając się do tych aspektów, może je przepracować i zmniejszyć ich negatywny wpływ na swoje życie.
Miareczkowanie jest jednym z kluczowych elementów procesu terapii, kiedy pacjent skupia się na bodźcach wzrokowych, słuchowych lub dotykowych związanych z traumą, a terapeuta pomaga mu kontrolować tempo przetwarzania tych bodźców oraz pozwala uwalniać małe porcje energii. Miareczkowanie pomaga powrócić do odczuwania „tu i teraz” w najbardziej odpowiednim dla pacjenta tempie.
Paleta Terapeuty Zabawą
W koncepcji Goodyear-Brown (2024, s. 24-25) paleta odzwierciedla doświadczenie procesu terapii zabawą jako procesu twórczego, w którym dziecko z traumą, opiekunowie i terapeuta wspólnie tworzą płótno więzi i uzdrawiania, przy jednoczesnym poszanowaniu najlepszych praktyk terapeutycznych w leczeniu traumy (Briere i Scott, 2006; Cloitre i wsp., 2011). Paleta zawiera dziewięć potencjalnych czynników łagodzących w podejściu dziecka do treści traumy. Centralną pozycją na palecie jest relacja przywiązania, której kluczową rolą jest zapewnienie przez terapeutę bezpiecznej bazy i przystani w pokoju zabaw, zwłaszcza gdy dziecko dźwiga trudne doświadczenia lub wyznacza granice. Wokół relacji przywiązania ułożone są w dowolnej kolejności następujące środki łagodzące: metafora, natura, uziemienie kinestetyczne, potrzeba spotkania, humor, kontenerowanie, nowość i dotyk. Ważne, aby pamiętać, że nie ma dwojga tych samych dzieci i nie ma dwóch takich samych procesów wychodzenia z traumy. Z jednej strony mogą istnieć fragmenty palety, które nie są w ogóle używane w jednej relacji klinicznej, z drugiej strony inne mogą być mieszane lub używane w dużych ilościach. Istotą palety terapeuty zabawą jest zaoferowanie wystarczająco szerokiego zakresu ekspresji i środków łagodzących podejście do trudnych doświadczeń, aby odkryć prawdziwe dziecko „wewnątrz twardej skorupy traumy”. Podstawą pracy dla terapeuty zabawą jest szacunek dla mocy zabawy oraz przekonanie, że zabawa jest naturalnym językiem dzieci (Goodyear-Brown, 2024, s. 26). Zabawa w procesie traumy jest postrzegana jako wzmacniająca więź, tworząca nowe rozwiązania, budująca nowe umiejętności oraz pomagająca w rozwijaniu nowego rozumienia siebie i świata. Na początku tworzymy przestrzeń do zabawy wyposażoną w paletę środków łagodzących. Rozwijamy bezpieczną, opiekuńczą relację z dzieckiem. Staramy się odzwierciedlać jego myśli, uczucia oraz zachowania podczas zabawy i tworzyć środowisko przechowywania trudnych treści. W trakcie terapii lepiej rozumiemy, w jaki sposób trauma jest kumulowana w ciele dziecka i wyrażana w relacjach. Podstawowe pytanie brzmi: kto wywoła zmianę i ile czynnika łagodzącego potrzeba? Każdy czynnik łagodzący może być pomocny w pracy terapeutycznej oraz sprzyjać neurocepcji, czyli procesowi, w którym autonomiczny układ nerwowy nieświadomie ocenia poziom bezpieczeństwa lub zagrożenia w otoczeniu i w ciele. Każdy z tych terapeutycznych czynników pełni funkcję pośrednika podejścia dziecka lub rodzica do trudnego doświadczenia. Oferty na palecie mają na celu zapewnienie wyboru możliwych sposobów postępowania, gdy terapeuta trafi na punkt zagrożenia dla relacji z pacjentem np. dziecko oczekuje od terapeuty pomocy w regulacji lub potrzebuje dodatkowego wsparcia.
Opis przypadku
Dzieci po trudnych doświadczeniach rzadko kiedy przychodzą i mówią: „Proszę pani, chciałbym opowiedzieć o przemocy lub przykrym doświadczeniu” albo „Czuję się stale napięty, bo mój układ nerwowy nie ogarnia stresu”. Czasem nawet nie mają świadomości, że to, co przeżywają, to efekt traumatycznych doznań. W terapii traumy za pomocą zabawy dzieci zawsze wybierają zabawki, lalki lub inne przedmioty, które coś ukrywają, budują mury, bawią się śmiercią, rozstaniem albo wybuchami. Często reagują agresywnie. Zamiast rozmawiać o emocjach, psują zabawkę w nietypowy sposób albo zasypują lalkę piaskiem.
Teraz przytoczę przykład z praktyki terapeuty. Sześciolatek był pochłonięty zabawą samochodzikami. To była jego prawdziwa pasja. Problem polegał na tym, że w każdej wymyślonej zabawie samochodziki robiły tylko jedno: walczyły między sobą bez żadnego wyjątku. Niezależnie od tego, czy były w jednej grupie, czy udawały kolegów lub sąsiadów czy były nieznajomymi – kończyło się na walce. Zmieniała się jedynie sceneria np. uderzały w siebie z małego lub dużego dystansu, innym razem z wysokości, niszczyły wszytko, co było na drodze. Nie dało się wejść w żaden inny scenariusz. Chłopczyk nie znał innych zakończeń – znał tylko napięcie i rozładowanie przez atak.
Nie ma możliwości, żeby uspokoić takie dziecko przez rozmowę o uczuciach. Trzeba wejść z nim w świat samochodzików i krok po kroku budować inne zakończenia. Czasem po dziesięciu walkach da się przemycić moment współpracy. Czasem jeden samochodzik zamiast walczyć – ucieknie. Innym razem nagle twierdzi, że nie chce już dłużej walczyć, ale nie wie, jak przestać. To właśnie w tym momencie robi się miejsce na prawdziwą zmianę. Z zewnątrz to wygląda jak zabawa. Ale od środka to może być jedyny sposób, żeby w ogóle ruszyć coś, co do tej pory było zamrożone, wyparte albo zbyt trudne, żeby wypowiedzieć to na głos.
Czasem trzeba się pobawić kilkanaście razy w to samo. Jeśli nasz mały pacjent po raz kolejny powtarza ten sam scenariusz, to znaczy, że właśnie tam toczy się jego historia. A my nie jesteśmy od tego, żeby go z tej historii na siłę wyciągać – tylko, żeby w niej z nim być. Dopóki nie będzie gotowy napisać nowej.
Jeśli przez kilka tygodni na każdej sesji samochodziki walczą ze sobą, to znaczy, że dziecko właśnie to zna. I potrzebuje przejść przez tę opowieść tyle razy, ile trzeba – żeby w końcu móc ją zmienić. Potrzebuje wsparcia takiego terapeuty, który się nie spieszy i który będzie obok. Świadomy terapeuta nie powie „już wystarczy”, tylko zapyta: „A co by było, gdyby tym razem jedno autko się zatrzymało?”.
Praktyczne wskazówki w pracy z dziećmi
Na proces terapii traumy wśród dzieci składają się następujące elementy:
• przechowywanie trudnych wspomnień i tworzenie spójnych narracji, zwiększanie poczucia bezpieczeństwa, wzmacnianie więzi, wyjaśnienie mechanizmu reakcji stresowej, nauka samoregulacji, kontrola impulsów i radzenie sobie ze złością, rozwijanie kompetencji emocjonalnych, budowanie poczucia własnej wartości, zwrócenie uwagi na obszar myśli oraz zakończenie terapii;
• przechowywanie trudnych wspomnień i tworzenie spójnych narracji – dziecko po doświadczeniach traumy często żyje z porozrzucanymi kawałkami wspomnień. Brakuje w nich ciągu przyczynowo-skutkowego, nie mają one początku i końca. Zadaniem terapeuty jest pomóc poukładać wszystkie części wspomnień, stworzyć historię, która ma początek, środek i zakończenie, jak również pozwala nazwać to, co było;
• zwiększanie poczucia bezpieczeństwa – na początku zadaniem terapeuty jest zapewnienie dziecku poczucia bezpieczeństwa, zanim zaczniemy poruszać jakiekolwiek trudne tematy. Ważne jest zbudowanie rutyny, przewidywalności oraz rytuałów. Należy uwzględnić stały wygląd gabinetu, te same zabawki, podobny początek i zakończenie sesji. To są rzeczy, które dla dorosłego mogą być niewidoczne, zaś dla dziecka po przejściach są kluczowe;
• wzmacnianie więzi – zadaniem terapeuty jest wybadanie, jakie są problemy w relacjach z innymi i czy można je w jakiś sposób uzdrowić;
• wyjaśnienie mechanizmu reakcji stresowej – celem terapeuty jest wyjaśnienie dziecku, czym jest stres i jakie reakcje może wywoływać, zarówno fizjologiczne, jak i emocjonalne. Dziecko często nie wie, co się z nim dzieje, kiedy nagle pojawia się w nim złość, strach albo „nic” (tzw. zamrożenie). Uczymy je, jak działa układ nerwowy, czym jest reakcja „walcz – uciekaj – zastygnij” i że to, co się z nim dzieje, jest celowe;
• nauka samoregulacji – celem terapeuty jest kształtowanie poprzez zabawę zdolności do samoregulacji, czyli zdolności do kontrolowania i zarządzania własnymi myślami, emocjami i zachowaniami, aby konsekwentnie podjąć i realizować celowe działanie oraz radzić sobie ze stresem. Samoregulacja obejmuje pracę z ciałem i emocjami tak, aby osiągnąć równowagę emocjonalną. Uczymy, jak rozpoznać sygnały z ciała, jak wyregulować napięcie, jak wrócić do równowagi po wybuchu emocji albo panice. Duże znaczenie mają zabawy oddechowe, zabawki sensoryczne, ćwiczenia przez ruch. Nie ma tu jednej sprawdzonej metody, ponieważ każde dziecko preferuje inny sposób wejścia do świata regulacji;
• kontrola impulsów i radzenie sobie ze złością – zadaniem terapeuty jest pokazanie dzieciom, że złość nie jest zła, ale jest ważna. Każda emocja, zarówno pozytywna, jak i negatywna niesie ze sobą jakąś informację lub komunikat, dlatego nie należy ich unikać. Podczas terapii uczymy, jak można złość rozpoznać, nazwać i wyrazić w sposób, który nie rani ani siebie, ani innych. Stosuje się w tym celu rysunki, czasem zabawę w „siłaczy”, innym razem historie o bohaterach, którzy też się złoszczą i sobie z tym radzą;
• rozwijanie kompetencji emocjonalnych – zadaniem terapeuty jest nauczenie, jak w ogóle rozpoznać emocje, jak je nazwać i jak powiedzieć o nich innej osobie, zwłaszcza bliskiej. Dla wielu dzieci to coś nowego jak nauka nowego przedmiotu. Uczymy, że każda emocja jest potrzebna, tylko trzeba wiedzieć, co z nią zrobić;
• budowanie poczucia własnej wartości – celem terapeuty jest odbudowanie u dziecka po traumatycznych przeżyciach poczucia własnej wartości i podniesienie jego samooceny. Często takie dzieci mają poczucie winy i przekonanie: „Jestem zły”, „Nie zasługuję na nic dobrego”. W terapii traumy poprzez zabawę można to zmienić dosłownie i symbolicznie. Dziecko przyjmuje rolę bohatera, ratownika lub kogoś, kto daje radę i wzbudza respekt wśród innych. Czuje się silne i potrzebne, pokonując w odgrywanych scenach własne słabości;
• zwrócenie uwagi na obszar myśli – zadaniem terapeuty jest praca z dzieckiem nad negatywnymi przekonaniami, które dziecko nosi w sobie. Często są to przekonania bardzo trudne: „Nie zasługuję na nic dobrego”, „Zawsze zostanę sam”, „Wszyscy kłamią i oszukują”. Na tym etapie staramy się wyciągnąć takie negatywne przekonania na powierzchnię, żeby można było nad nimi pracować. Ważne, aby dziecko samo to odkryło i przeformułowało;
• zakończenie terapii – zadaniem terapeuty jest podkreślenie roli właściwego pożegnania w sensie pozytywnym. Dzieci po traumatycznych doświadczeniach szczególnie potrzebują radosnego zakończenia. To, że się coś kończy, nie znaczy, że się urywa. W TraumaPlay™ poświęcamy czas na domknięcie relacji.
Podsumowanie
Terapia przez zabawę dla wielu jest jedyną dostępną formą wyrażenia tego, czego nie da się ubrać w słowa. Taka forma pomocy nie rozwiązuje problemów za dziecko. Ona daje mu przestrzeń, żeby to ono zaczęło odzyskiwać wpływ w swoim tempie, z wyborem swoich zabawek. Terapeuta działa na wielu poziomach jednocześnie. Musi zdawać sobie sprawę z tego, w którym miejscu kontinuum leczenia znajduje się, w jakim stopniu cele terapeutyczne zostały osiągnięte i do których celów należy powrócić, mając na uwadze tolerancję dziecka na stres. Praca terapeuty zabawą powinna być poddawana regularnej superwizji, na której można omówić, które części terapii zabawą sprawiają dziecku przyjemność i regulację oraz w jakim stopniu terapeuta stanowi dla dziecka podporę w pokonywaniu trudnych doświadczeń.
Bibliografia:
Axline V.M., Play Therapy, New York 1991.
Briere J., Scott C., Principles od trauma therapy: A guide to symptoms, evaluation, and treatment, Thousand Paka, CA: Sage Publications, 2006.
Cramer P., Protecting the Selfe. Defense Mechanisms in Action, Guilford Press, New York 2006.
Gil E., Play in family therapy, New York, NY: Guilford Press, 2014.
Goodyear-Brown P., Trauma i terapia przez zabawę, Wyd. Difin, Warszawa 2024.
Autorka jest psychologiem – terapeutą skoncentrowanym na rozwiązaniach, trenerem technik pamięciowych dla dzieci i młodzieży, terapeutą metodą EEG Biofeedback, diagnostą ADHD oraz certyfikowanym diagnostą ADOS-2 .